AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO PARA ESTUDIO DE CONDUCCIÓN NERVIOSA O PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO ESPECIALES Y AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR REGISTROS MÉDICOS
Mi firma en este formulario indica que: (1) He leído y entendido la información proporcionada en este formulario; (2) Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y recibir respuestas sobre el Procedimiento; y (3) Autorizo y doy mi consentimiento para que el personal médico/médicos de Medical Electrodiagnostic and Imaging Inc. (MEDI Inc.) realicen el Procedimiento.
Electromiografía (EMG)
La electromiografía (EMG) es un procedimiento de diagnóstico para evaluar la salud de los músculos y las células nerviosas que los controlan (neuronas motoras). Los resultados del EMG pueden revelar disfunción nerviosa, disfunción muscular o problemas en la transmisión de señales entre los nervios y los músculos. Las neuronas motoras transmiten señales eléctricas que hacen que los músculos se contraigan. El EMG utiliza pequeños electrodos de aguja para convertir estas señales en gráficas, sonidos o valores numéricos que luego son interpretados por un especialista. Durante el procedimiento, se inserta un electrodo de aguja directamente en los músculos seleccionados para registrar su actividad eléctrica. La piel se limpia con una toallita de alcohol y luego se inserta la aguja en el músculo relajado que se va a evaluar. Es posible que sienta un pellizco o un piquete al insertar la aguja a través de la piel. Cuando la aguja esté dentro del músculo, puede sentir presión o molestia. La prueba registrará la actividad nerviosa/muscular, la cual puede escucharse como estática en la máquina de EMG. Se le pedirá que tense sus músculos para evaluarlos también en funcionamiento. El EMG es un procedimiento de bajo riesgo en general, y las complicaciones graves son sumamente poco comunes. Los efectos secundarios más frecuentes incluyen dolor local, sangrado y/o moretones en el sitio de inserción de la aguja. Las complicaciones graves, como infección o lesión nerviosa, son poco frecuentes.
Estudio de Conducción Nerviosa
Un estudio de conducción nerviosa (NCS), también llamado velocidad de conducción nerviosa (NCV), mide qué tan rápido se mueve un impulso eléctrico a través de su nervio. Puede identificar daño nervioso. Durante la prueba, su nervio es activado mediante un dispositivo estimulador. La actividad eléctrica resultante es registrada por un electrodo. Esto se repite para cada nervio que se evalúe. La cantidad de corriente eléctrica siempre se mantiene en un nivel seguro. Sentirá un hormigueo y sus músculos se moverán involuntariamente mientras la corriente fluye. La prueba no le hará daño, pero puede ser algo incómoda. Los efectos secundarios más comunes incluyen una breve molestia en los sitios de estimulación. Ciertos factores o condiciones pueden interferir con la prueba. Como medida de precaución, informe a su médico si está embarazada, toma medicamentos anticoagulantes, tiene alguna infección, está en quimioterapia, o tiene un marcapasos o desfibrilador cardíaco. No habrá restricciones en sus actividades después de las pruebas. Es posible que sienta algunos dolores o molestias leves. De ser así, descanse ese día. Si nota moretones o sangrado excesivo, o señales de infección como enrojecimiento, calor, hinchazón, dolor, secreción o fiebre mayor a 38.3°C (101°F), llame a su médico de inmediato.
Autorización y Consentimiento
- He sido informado/a y reconozco que soy libre de obtener un EMG y NCS con el proveedor de mi elección. He decidido que deseo que MEDI Inc. realice el EMG y NCS.
- Por medio del presente, autorizo y dirijo a los médicos/personal de MEDI Inc. a realizar el EMG y NCS (el "Procedimiento") y a realizar cualquier otro procedimiento de diagnóstico y terapéutico que su criterio indique como necesario en caso de emergencia.
- Reconozco que los médicos/personal de MEDI Inc. me han explicado completamente la naturaleza y el propósito del Procedimiento, y que el Procedimiento puede implicar riesgos calculados de complicaciones y lesiones por causas conocidas y desconocidas, incluyendo, entre otras, moretones, sangrado, daño nervioso, aumento del dolor o infección. Reconozco que no se me ha dado ninguna garantía sobre los resultados o la cura de cualquier padecimiento que pueda tener. Reconozco que he sido informado/a sobre la naturaleza y el propósito del Procedimiento, los beneficios esperados, los riesgos de complicaciones y los métodos alternativos de tratamiento, si corresponde.
- Reconozco que tengo el derecho de aceptar o rechazar el Procedimiento propuesto después de consultarlo con los médicos/personal de MEDI Inc. Asimismo, reconozco que este formulario no pretende sustituir las explicaciones sobre la naturaleza y el propósito del procedimiento, los beneficios esperados, los riesgos de complicaciones y los métodos alternativos de tratamiento, que me han sido explicados por los médicos/personal de MEDI Inc.
- Por medio del presente, autorizo y dirijo a MEDI Inc. a proporcionarme los servicios adicionales que se consideren razonables y necesarios.
- Por medio del presente, autorizo a MEDI Inc. a divulgar mis registros médicos a mi médico de referencia. Su reporte de EMG/NCV será enviado a su médico de referencia dentro de las 72 horas siguientes. Su médico de referencia revisará los resultados de la prueba con usted y debería poder proporcionarle una copia de su reporte a petición suya. Si desea que una copia de su reporte de EMG/NCV le sea enviada directamente desde nuestra oficina, llámenos 72 horas después de la fecha del servicio.
- Puedo elegir que los asistentes de MEDI Inc. en el consultorio me ayuden a llenar los formularios de registro de pacientes. Reconozco que, dependiendo de las circunstancias, esta conversación puede o no ser privada y confidencial, y que al solicitar asistencia, renuncio a cualquier protección de confidencialidad relacionada con mi historial de salud personal. Entiendo que si no deseo renunciar a estos derechos, puedo completar los formularios sin la asistencia de MEDI Inc. (NOTA: El siguiente párrafo NO aplica si
usted es un paciente de compensación laboral.) Entiendo, reconozco y acepto que soy financieramente responsable por cualquier parte de los honorarios por los servicios que no sean cubiertos por mi compañía de seguros, incluyendo mi deducible, coseguro y cualquier monto que exceda lo que mi compañía de seguros pague, excepto cuando esté exento por acuerdo contractual. Asimismo, entiendo que soy responsable de cumplir con los requisitos que mi aseguradora pueda tener con respecto a referencias, aprobaciones previas, preautorizaciones y segundas opiniones, y que mi incumplimiento de los requisitos de mi aseguradora puede resultar en la negación de los reclamos relacionados con los servicios prestados, siendo en tal caso totalmente responsable del pago.
HE LEÍDO LA AUTORIZACIÓN Y EL RECONOCIMIENTO ANTERIORES Y ME HAN SIDO EXPLICADOS COMPLETAMENTE. CERTIFICO QUE ENTIENDO EL CONTENIDO DE ESTE FORMULARIO, QUE SE ME HA DADO LA OPORTUNIDAD DE HACER Y RECIBIR RESPUESTAS A CUALQUIER PREGUNTA QUE TENGA SOBRE EL PROCEDIMIENTO, Y QUE SOY COMPETENTE PARA FIRMAR ESTE CONSENTIMIENTO O QUE ESTOY AUTORIZADO/A PARA FIRMARLO EN NOMBRE DEL PACIENTE.
